Журнал «Женщина Дагестана»

О новейших исследованиях в  области артериальной гипертензии рассказывает зам. главного врача  ГБУ РД «Республиканский кардиологический диспансер» Алиева  Сапият Бабатовна

–  Об артериальной гипертонии (АГ) написано  много, но я хочу обратить ваше внимание на современную трактовку метаболического варианта АГ – это эпидемия метаболического варианта АГ, известного также как «смертельный квартет» или «синдром современного образа жизни».

Что же это такое? 

Основная причина этой эпидемии, как видно из определения, кроется в современном образе жизни: снижение физической активности (гиподинамия), длительная работа за компьютером, чтение в планшете, телефоне статей и даже книг,  нерациональное питание (пища быстрого приготовления, приправы). Это определяет крайнюю актуальность первичной профилактики артериальной гипертензии.  Так как я заведующая отделением профилактики ССЗ в  ГБУ «РКД»,  сделаю акцент именно на этом варианте  АГ.

 Наряду со «старыми»: гиподинамия, гиперхолистеринемия, употребление в повышенном количестве животных жиров и соли, алкоголь и курение, –  сегодня активно обсуждаются так называемые новые метаболические факторы риска. К их числу относятся: мочевая кислота, эндогенный тканевый активатор плазминогена, дефицит эстрогенов, гомоцистеин, фибриноген, фактор свертывания крови VII, d-димер, липопротеин (а), С-реактивный белок.

Не меньшее внимание привлекают относительно новые гемодинамические факторы риска в связи с их существенной ролью не только в становлении АГ, но и особенно в формировании её осложнений, — так, чем выше частота сердечных сокращений, тем хуже прогноз.

Экспериментальные исследования свидетельствуют о возможности атерогенности этого воздействия в результате усиления сосудистого стресса. Пульсовое давление все чаще рассматривается как один из самых информативных  показателей АД, особенно у лиц пожилого возраста; а с внедрением метода суточного мониторирования артериального давления (СМАД)  стали доступны и такие показатели, как вариабельность АД и ночная гипертония.

Повышенная вариабельность АД и отсутствие должного ночного снижения АД ускоряет темп поражения органов-мишеней и увеличивает риск  грозных сердечно-сосудистых катастроф АГ –  ИМ, ОНМК, ТЭЛА. Эти факторы сохраняют свое неблагоприятное значение и при нормализованных средних значениях АД.

Говоря о новом в патогенезе АГ, следует отметить смещение фокуса с резистивных артерий на крупные магистральные сосуды с изучением их растяжимости/эластичности. В наши дни признана существенная роль эндотелия и оксида азота в генезе сердечно-сосудистых осложнений, связанных с АГ. При этом сосудистому эндотелию и поиску медикаментозного воздействия на его нарушенную функцию придается всё большее значение. Эндотелий сосудов не случайно рассматривается, с одной стороны, как наиболее рано поражающийся орган-мишень АГ, а с другой — как источник повышения АД как такового. Основной его функцией является поддержание равновесного состояния противоположных процессов, что регулирует состояние механизмов, которые в конечном итоге определяют прогрессирование осложнений. Это тонус сосудов, синтез и ингибирование ростовых факторов, неспецифическое воспаление, которое определяет прогноз гипертонической ангиопатии, существенное влияние на гемостаз и тромболизис.

Вывод: в  основе прогрессирования эссенциальной гипертонии лежит нарушение равновесия между ангиотензином 2 и оксидом азота с избытком первого и/или с недостатком второго. Особое внимание при обсуждении современных воззрений на патогенез АГ следует обратить на признание роли неспецифического воспаления в прогрессировании гипертонической ангиоваскулопатии.

Изменился взгляд на показатели АД. В рамках традиционных представлений АГ рассматривалась как заболевание, в основе которого лежит  повышении ОПСС. Чувствительным маркером повышенного ОПСС считался уровень ДАД, который многие годы доминировал как диагностический критерий тяжести АГ и показатель эффективности лечения. На современном этапе изучения АГ акцент делается на уровни систолического АД и пульсового давления (ПД). Конец представлениям о безвредности повышения САД с возрастом положило Фремингемское исследование. Позже данные о высокой прогностической ценности САД были подтверждены в исследованиях SHEP и MRFIT. Сомнительна правомочность представлений о безвредности низкого уровня ДАД. Последний анализ базы данных Фремингемского исследования выявил обратную связь между частотой сердечно-сосудистых событий и уровнем ДАД при любом уровне САД. Независимым фактором риска является ПД (пульсовое давление). Особенно отчетливо его влияние проявляется в отношении коронарных событий и сердечной недостаточности.

Повышенное пульсовое давление ассоциируется также с большей частотой коронарного атеросклероза, инсультов, лакунарных инфарктов, сосудистой деменции, ХПН. Для измерения пульсового давления используются новые версии старых методик.

Далее – отсутствие возрастных норм АД. Сегодня речь идет о единых нормах АД у взрослых пациентов. Традиционно считается, что наиболее сложной задачей является коррекция уровня ДАД, однако в результате проведения больших контролируемых исследований выяснилось, что более значимо САД. Доказана польза и безопасность существенного снижения повышенного АД. Исследование НОТ убедительно продемонстрировало, что для того, чтобы существенно снизить риск сердечно-сосудистых осложнений и действительно решить задачу гипотензивной терапии, давление надо снизить не на 10–12 мм рт. ст. как мы обычно делаем, а до целевого уровня, то есть на 26–30 мм рт. ст. Доказана польза и безопасность лечения АГ и изолированной систолической АГ в пожилом и старческом возрасте.

Целевое, или требуемое, АД существенно отличает современные стандарты гипотензивной терапии.  Мы можем утверждать, что желаемый уровень целевого давления при наличии сопутствующего сахарного диабета (СД)  должен быть менее 130/85 мм рт. ст. и еще более выраженном снижении при наличии выраженной протеинурии, ХПН.

А как быть   с целевым АД при неосложненных формах АГ, в отношении которых отсутствуют данные о целесообразности снижения АД ниже уровня 140-150/90 мм рт. ст.?  Дополнительный анализ исследования по оптимальному лечению гипертонии (HOT) о необходимости снижения его ниже  135/85 мм рт. ст. не подтвердил благоприятность последствий от такого уровня достигнутого АД  у пациентов без сахарного диабета. При  отчетливой пользе в группе больных с диабетом по показателям сердечно-сосудистой летальности и общей летальности, динамика в группе больных без сахарного диабета имеет противоположную, хотя и статистически недостоверную направленность. Поэтому сегодня уместно говорить о целевом давлении не ниже 140/90 мм. рт. ст.  в неосложненных случаях АГ.

В клинической практике прочно утвердился метод суточного мониторирования АД (СМАД),  который   назначают до и после начала лечения АГ,  для коррекции терапии.   Современные стандарты определяют показания к СМАД: высокая вариабельность АД, подозрение на гипертонию белого халата, симптомы гипотонии, рефрактерная АГ. Для этого метода четко определены нормативные показатели. Но остается актуально измерение скорости распространения пульсовой волны и измерение центрального пульсового давления.

Что касается диагностики и лечения АГ,  золотым стандартом является доказательная база многоцентровых клинических исследований.  В последние годы завершились многие крупные исследования в гипертензиологии, в том числе сравнивавшие традиционные средства диуретики,  β-адреноблокаторы, ИАПФ, АРА, АК,  с «новыми» классами гипотензивных средств.

Для лечения этой современной распространенной формы АГ препаратом выбора является пролонгированные  дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК), в частности  нисолдипина (сискор) начальная доза 5-10 мг 2 раза в день. Этот  класс препаратов наряду с диуретиками отнесен к числу средств выбора для лечения АГ в пожилом возрасте. Для лечения этой группы пациентов также эффективно использование лизиноприла (Ирузид, Капозид, Лизоретик, Рамиприл). Этот препарат эффективен у тучных пациентов, что подтверждает исследование TROPHY, он также замедляет прогрессирование ретинопатии (исследования EUCLID).  Установлено следующее: высокая ценность ингибиторов АПФ, АРА  для замедления прогрессирования осложнений АГ при сахарном диабете (CAPPP), первостепенная значимость нормализации АД (превышающая ценность нормогликемии) для предупреждения развития микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета ; преимущества диуретика индапамида-ретард над ингибиторами АПФ эналаприлом по регрессу гипертрофии левого желудочка (LIVE); целесообразность лечения АГ у лиц старческого возраста с применением всех основных классов гипотензивных препаратов.

В результате проведенных эпидемиологических и контролируемых клинических исследований стало очевидным: чем выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений при АГ, тем больше польза от рациональной, как правило, индивидуально подобранной гипотензивной терапии. В результате возникло понятие о группах высокого риска и так называемой риск-стратегии, основанной на индивидуальном выборе препаратов в соответствии с индивидуальным спектром факторов риска. К проблемным группам с высоким риском развития осложнений относятся: гипертония с поражением почек; АГ у пожилых; АГ при сахарном диабете; АГ у женщин в менопаузе; АГ и дислипидемия. Рост частоты ХПН, в том числе при леченой АГ, — один из неразрешенных вопросов современной гипертензиологии. Установлено, что уровень креатинина и степень протеинурии являются наиболее ценными прогностическими маркерами степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Микроальбуминурия традиционно считается маркером вовлечения почек, тогда как современные данные убедительно демонстрируют, что этот показатель чувствительно отражает как степень генерализованного микрососудистого поражения, так и степень суммарного риска. Об этом свидетельствует тесная положительная зависимость микроальбуминурии с поражением основных органов-мишеней при артериальной гипертонии.

Эпоха монотерапии, когда мы пытались снизить АД, назначая один препарат, ушла в прошлое. Сейчас – эра комбинированной терапии, когда мы назначаем 2–3 и более гипотензивных лекарственных средств. Появились фиксированные комбинации препаратов, когда в одной таблетке они подобраны в правильных сочетаниях, что защищает пациентов от назначения нерациональных лекарственных комбинаций и от врачебных ошибок. Да и количество выпиваемых пациентом таблеток в этом случае гораздо меньше. Ведь больным артериальной гипертонией нередко приходится лечить и другие, не менее серьезные сопутствующие заболевания – ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет…

Выводы:

1. Лечение нужно начинать с изменения модифицируемых факторов риска патологии ССС: пешая ходьба 30 минут в день, уменьшение  времяпровождения в интернете, т.к. это вызывает спазм аккомодации сосудов глаз; ограничение поваренной соли, углеводов и животных жиров.

2. Регулярное обследование у кардиолога по месту жительства в поликлинике : ОАК, ОАМ, Б/Х крови, ЭКГ, СМАД  раз в пол года,  ЭХОКГ и УЗИ в органов в год 1 раз, консультация невролога, окулиста, нефролога, эндокринолога раз в год. 

3. Прием препаратов пролонгированного действия, индивидуально подобранных доктором. Предпочтение для начала лечения метаболического варианта  АГ  -    АК пролонгированного действия, если эффекта нет -  добавить ИАПФ, при непереносимости АРА.

4. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и резистентности к лечению надо решить с лечащим врачом  вопрос о стационарном лечении по месту жительства.  Далее при отсутствии достижения целевых цифр АД  рекомендуется  дообследование в ГБУ «РКД» и в последующем,  при необходимости,  стационарное лечение  в специализированном кардиологическом отделении.